学生基本信息 

姓名

性别

民族

出生年月

健康状况

身份证号

家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）

家庭人口中在校学生人数（不含本人）

学校名称

年级

专业（或班级）

入学前户籍所在县（市、区）

  省（区/市）     市(地/州/盟)      县（市/区/旗）

本人联系电话

家长联系电话

家庭基本信息

现家庭居住地址及邮编　

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入低

 £是，£否    是，家庭人均年收入        元

家庭遭受自然灾害情况

£是，£否    是，情况描述：

家庭遭受突发意外事件

£是，£否    是，情况描述：

建档立卡户或低保家庭

建档立卡户：£是，£否   低保家庭： £是，£否

残疾或特困救助供养学生

残疾学生：£是，£否     残疾人子女：£是，£否

特困救助供养学生：£是，£否

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：£是，£否   

因公牺牲警察子女：£是，£否

孤儿或困境儿童

孤儿：£是，£否    困境儿童：£是，£否   

特困职工家庭或单亲家庭

特困职工家庭：£是，£否    

单亲家庭：£是，£否，是，£父母一方去世，£父母离异

其他情况

曾获国家教育资助信息

学前教育学段

学前政府资助：£是，£否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助：£是，£否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。

高中教育学段

（含中职）

国家助学金：£是，£否，是，获   学年资助，累计获资助金额        元。

减免学费：£是，£否，是，获    学年资助，累计获资助金额        元。

本学年申请国家教育资助项目

学前教育学段

学前政府资助：£是，£否

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助：£是，£否

高中教育学段

（含中职）

国家助学金：£是，£否         减免学费：£是，£否

本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。

本人（或监护人）签字            年   月   日

系统核实信息

系统核实

£建档立卡贫困家庭  £低保家庭  £学前曾获国家资助 £义教曾获国家资助  £高中（含中职）曾获国家资助 

认定审核意见

学校认定

审核意见

困难认定审核意见：

经审查，本学年该同学£符合；£不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：£特别困难；£比较困难；£一般困难。

资助申请审核意见：

经审查，同意该同学申请：£学前政府资助，£家庭经济困难学生生活补助，£国家助学金，£普通高中减免学费。

资助金额：          元。

资助评议小组组长（签字）：___________       单位公章                 

 年   月   日  

市学生资助管理中心复核意见

资助申请复核意见：

经市学生资助管理中心复核，£同意 £不同意 学校认定审核意见。

备注：                               

                       单位公章              

 年   月   日